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DATOS PERSONALES
 
Nombre Completo
(persona o empresa)
Nombre 
Primer Apellido 
Segundo Apellido 
Documento Oficial de Identificación
DNI / NIF / CIF, etc. ej. 54321111F (sin puntos, ni espacios, ni guiones)
Teléfono móvil de contacto:
 
  Franja horaria    
ej. 607123456
e-mail actual
 
Repite tu e-mail, para comprobar que está correctamente escrito:
 
DATOS PARA LA INSTALACIÓN / CONEXIÓN
Número telefónico sobre el que se realizará la instalación/conexión
Número     ej. 915556666
 

Solicito el servicio gratuito de marcación directa.

Solicito marcación indirecta a través del prefijo 1053.
Titular de esa línea
 El mismo que contrata
 Nombre y apellidos 
NIF/CIF    
Teléfono de contacto    
Indica aquí el nombre completo del actual titular de esa línea telefónica.
Lugar de instalación/conexión
Calle 
Número 
Escalera 
Piso 
Letra 
Localidad 
Código Postal 
 Provincia

Esta es la dirección del domicilio / centro de trabajo en donde se encuentra la línea telefónica sobre la que se instalará/conectará el acceso.

 
Datos Bancarios:
Código Cuenta Cliente 		 
Entidad Sucursal DC Cuenta
 ej. 0182-4018-52-1055512345 (20 dígitos)
   

 

Cuota mensual:
0 €